Цервикогенная головная боль: когда источник боли — шея

МКГБ-3 · 11.2.1

Цервикогенная головная боль — вторичная форма головной боли, источником которой служит патология шейного отдела позвоночника (C1–C3). Её часто принимают за мигрень или ГБН, однако причина и лечение принципиально отличаются: здесь эффективны физиотерапия и блокады, а не триптаны.

Механизм цервикогенной боли

Боль при цервикогенной ГБ возникает вследствие раздражения болевых рецепторов в структурах верхних шейных сегментов (C1–C3): атлантоокципитальном и атлантоаксиальном суставах, межпозвонковых дисках, мышцах и связках. Болевые импульсы передаются по афферентным волокнам в ядро тройничного нерва в стволе мозга (тригеминоцервикальный комплекс), откуда распространяются в область лба, висков и орбиты.

Именно поэтому пациенты воспринимают боль в голове, хотя её источник — в шее. Этот механизм называют отражённой болью — аналогично тому, как боль при инфаркте ощущается в руке или челюсти.

Сравнение с мигренью

Цервикогенная ГБ

Всегда односторонняя, сторона не меняется
Начинается с затылка или шеи
Провоцируется движениями шеи
Нет пульсации
Нет тошноты и рвоты
Нет фото- и фонофобии
Боль при давлении на C2–C3

Мигрень

Чаще односторонняя, сторона может меняться
Начинается в виске или за глазом
Провоцируется светом, запахами, стрессом
Пульсирующий характер
Тошнота или рвота
Фото- и фонофобия
Нет боли при пальпации шеи

Симптомы цервикогенной головной боли

Односторонняя боль — всегда на одной стороне, не меняет сторону
Боль начинается в затылке или задне-боковой части шеи
Иррадиация в лоб, висок, орбиту — на той же стороне
Провоцируется движениями головы: поворотами, наклонами
Усиливается при надавливании на субокципитальные точки (C2–C3)
Боль тупая, давящая — не пульсирует и не усиливается при ходьбе
Ограничение подвижности шейного отдела
Может сопровождаться лёгкой тошнотой или фотофобией — но не обоими одновременно

Причины цервикогенной головной боли

🦴

Остеоартроз шейного отдела

Дегенеративные изменения дугоотростчатых суставов C1–C3 — наиболее частая причина у пациентов старше 40 лет. Деформация и воспаление суставов раздражают прилегающие нервные корешки.

💥

Травма шеи (хлыстовая травма)

ДТП, падения, удары по голове с резким сгибанием-разгибанием шеи приводят к повреждению связок, капсул суставов и мышц C1–C3. Цервикогенная боль может развиться через месяцы после травмы.

💻

Миофасциальный синдром

Хроническое перенапряжение мышц шеи (субокципитальных, трапециевидных) при длительной работе за компьютером в неудобном положении приводит к образованию триггерных точек, отражающих боль в голову.

🔬

Грыжа диска C2–C3

Компрессия нервных корешков на уровне C2–C3 грыжей межпозвонкового диска — менее частая, но важная причина. Выявляется при МРТ шейного отдела. Лечение зависит от степени компрессии.

Диагностика

Диагностические критерии МКГБ-3 (11.2.1)

Причинно-следственная связь: головная боль развилась вследствие нарушения структуры или функции шейного отдела позвоночника
Клинические признаки — хотя бы один из:
- Боль воспроизводится при провокационных тестах (давление на субокципитальные точки, движения шеи)
- Облегчение боли при диагностической блокаде C2–C3 или большого затылочного нерва
Визуализация: МРТ/КТ подтверждает патологию шейного отдела, которая может являться источником боли
Исключение: симптомы не объясняются другим диагнозом МКГБ-3

Методы диагностики

Тест Spurling — надавливание на голову в положении с наклоном и ротацией в сторону боли. Положительный тест (воспроизведение боли) указывает на компрессию корешка. Специфичность теста ~95%, чувствительность ~30–50%.

Диагностическая блокада C2–C3 — введение местного анестетика в зону атлантоаксиального или C2–C3 сустава. Если блокада полностью устраняет боль, диагноз цервикогенной ГБ подтверждён. Это ключевой диагностический критерий по МКГБ-3.

МРТ шейного отдела — выявляет дегенеративные изменения, грыжи, признаки нестабильности. Однако наличие изменений на МРТ ещё не доказывает цервикогенную природу боли — необходима клиническая корреляция.

Лечение цервикогенной головной боли

Медикаментозное

НПВП — ибупрофен 400 мг, кетопрофен 100 мг, напроксен 500 мг
Миорелаксанты — тизанидин 2–4 мг при выраженном мышечном спазме
Блокады большого затылочного нерва — лидокаин + кортикостероид (эффект 4–8 нед)
Блокады дугоотростчатых суставов C2–C3 — при подтверждённом артрозе
Радиочастотная денервация медиальных ветвей C2–C3 — при рефрактерных случаях
Триптаны и эрготамин — неэффективны при цервикогенной ГБ

Немедикаментозное

Физиотерапия и ЛФК — упражнения для укрепления мышц шеи снижают частоту боли у 70% пациентов
Мануальная терапия — мобилизация C1–C2 (высокоамплитудная — с осторожностью)
Акупунктура — уровень доказательности B, эффект умеренный
Коррекция эргономики — высота монитора, положение шеи за рабочим столом
Постизометрическая релаксация мышц шеи
Физиотерапия: ЧЭНС, ультразвук, лазер на субокципитальную область

Когда нужна срочная консультация

Нарастающая боль в шее и голове после травмы — исключить перелом или нестабильность позвоночника
Боль в шее с неврологическим дефицитом (онемение руки, слабость) — возможна компрессия спинного мозга
«Громоподобная» боль с иррадиацией в шею — исключить субарахноидальное кровоизлияние
Боль в шее с лихорадкой и ригидностью затылочных мышц — подозрение на менингит
Нарушение глотания или осиплость голоса вместе с болью в шее
Цервикогенная боль не отвечает на 4–6 недель физиотерапии — показана диагностическая блокада

Частые вопросы о цервикогенной головной боли

Можно ли вылечить цервикогенную боль без операции?

В большинстве случаев — да. Физиотерапия, ЛФК и лечебные блокады эффективны у 70–80% пациентов. Операция показана только при выраженной компрессии спинного мозга или нервных корешков с неврологическим дефицитом, что встречается редко. При артрозе C1–C3 без компрессии хирургическое лечение обычно не применяется.

Помогут ли упражнения, или нужно сначала убрать боль?

Лучший подход — сочетание: в острой фазе — блокада или НПВП для уменьшения боли, затем физиотерапия и ЛФК для укрепления мышц и предотвращения рецидивов. Упражнения начинают осторожно, после стихания острой боли. Только медикаментозное лечение без ЛФК даёт временный эффект — боль возвращается без укрепления мышечного корсета.

Помогают ли триптаны при цервикогенной боли?

Нет. Триптаны действуют на серотониновые рецепторы и CGRP-систему, задействованные при мигрени. Цервикогенная боль имеет другой механизм — раздражение болевых рецепторов в суставах и мышцах шеи. Поэтому триптаны при цервикогенной ГБ неэффективны, и их применение только откладывает правильное лечение.

Как долго длится лечение?

При остром обострении — 4–8 недель физиотерапии и медикаментозного лечения. При хроническом течении (частые обострения) — поддерживающий курс ЛФК на постоянной основе, повторные блокады по показаниям (1–2 раза в год). Радиочастотная денервация C2–C3 обеспечивает ремиссию на 12–18 месяцев и может повторяться.

МРТ показало грыжу C5–C6. Это причина моих головных болей?

Маловероятно. Цервикогенная головная боль возникает только при патологии верхних шейных сегментов C1–C3. Грыжи C4–C7 вызывают боль в шее, плечах и руках (цервикобрахиалгию), но не головную боль. Если МРТ показало изменения на C1–C3 уровне и клинически боль воспроизводится при движениях шеи — это более значимо. Для уточнения диагноза рекомендуется диагностическая блокада.