развития нейромедицины "Нейро-диалог"
Мигрень: симптомы, диагностика и лечение
Мигрень — это не просто сильная головная боль. Это хроническое неврологическое заболевание с приступами, которые выбивают из жизни на часы или дни. Правильный диагноз и лечение сокращают число приступов в 2–3 раза.
Что такое мигрень
Мигрень — хроническое неврологическое заболевание, характеризующееся повторяющимися приступами интенсивной пульсирующей головной боли, чаще односторонней, продолжительностью от 4 до 72 часов. Приступы сопровождаются тошнотой, рвотой, непереносимостью света и звука. Любая физическая активность усиливает боль.
По данным ВОЗ, мигрень занимает 6-е место среди заболеваний, наиболее сильно влияющих на адаптационные способности человека, и 3-е место среди причин нетрудоспособности у мужчин и женщин в возрасте до 50 лет. Чаще болеют женщины — в соотношении 3:1 к мужчинам, преимущественно в репродуктивном возрасте.
Механизм развития приступа
В основе мигрени — нейроваскулярный механизм. Приступ начинается с активации коры головного мозга и волны деполяризации нейронов — кортикальной депрессии. Это вызывает высвобождение CGRP (кальцитонин-ген-связанного пептида), который расширяет сосуды и запускает нейрогенное воспаление. Болевые сигналы передаются через тригеминальную систему — тройничный нерв и его ядра в стволе мозга.
Важную роль играет серотонин: снижение его уровня активирует болевые пути. Генетическая предрасположенность изменяет порог возбудимости нейронов, делая мозг гиперчувствительным к триггерам.
4 фазы мигренозного приступа
Основные триггеры мигрени
Триггеры не вызывают мигрень напрямую, но снижают порог возбудимости у предрасположенных людей: стресс и эмоциональное перенапряжение, депривация сна или избыточный сон, нерегулярное питание и голод, красное вино и тирамин-содержащие продукты, мерцающий свет и сильные запахи, гормональные колебания (менструация, прием КОК), изменения погоды и атмосферного давления.
Симптомы мигрени
- Интенсивная пульсирующая боль, чаще в одной половине головы (лобно-височная область)
- Усиление боли при физической нагрузке, ходьбе, подъёме по лестнице
- Тошнота, нередко рвота
- Светобоязнь (фотофобия) — желание находиться в тёмной комнате
- Звукобоязнь (фонофобия) — непереносимость обычных звуков
- При мигрени с аурой — зрительные вспышки, мерцающие дуги, онемение лица или руки
- Продолжительность приступа от 4 до 72 часов без лечения
- Полное восстановление между приступами
Почему возникает мигрень
Диагностические критерии МКГБ-3
Диагноз мигрени — клинический. Дополнительные исследования (МРТ) назначаются только при наличии «красных флагов» или нетипичной картины. Диагноз устанавливается по критериям Международной классификации головных болей 3-го пересмотра (МКГБ-3, 2018 г.).
- А. Не менее 5 приступов, отвечающих критериям Б–Д
- Б. Продолжительность приступа 4–72 часа (без лечения или при неэффективном лечении)
- В. Головная боль имеет ≥2 из 4 характеристик: односторонняя; пульсирующая; умеренная или сильная; усиливается при обычной физической активности
- Г. Во время боли ≥1 из: тошнота/рвота; фотофобия И фонофобия
- Д. Не соответствует другому диагнозу МКГБ-3
- Головная боль ≥15 дней в месяц в течение >3 месяцев
- В анамнезе — не менее 5 приступов, отвечающих критериям мигрени
- Не менее 8 дней в месяц — головная боль с мигренозными характеристиками
Наиболее частые диагностические ошибки: гипердиагностика «синусовой» головной боли, игнорирование двусторонней мигрени (у 50% боль не строго односторонняя), принятие громоподобной боли за мигрень без исключения субарахноидального кровоизлияния.
Лечение мигрени
Лечение делится на два направления: купирование острого приступа и профилактика повторных эпизодов. Выбор препаратов зависит от частоты, тяжести приступов и сопутствующих заболеваний.
Купирование приступа
- НПВП (ибупрофен 400–600 мг, напроксен 500–1000 мг) — при лёгких и средних приступах
- Триптаны (суматриптан, элетриптан, золмитриптан) — при средних и тяжёлых приступах; принять в начале боли
- Метоклопрамид 10 мг — при выраженной тошноте; усиливает всасывание анальгетиков
- Дигидроэрготамин — при резистентных приступах и мигренозном статусе
- Дексаметазон 4–8 мг в/м — при неэффективности стандартной терапии
Профилактика
- Топирамат 25–100 мг/сут — снижает частоту приступов, предпочтителен при избыточном весе
- Амитриптилин 25–37,5 мг на ночь — при нарушениях сна и тревоге
- Пропранолол, бисопролол — при сопутствующей гипертонии и тахикардии
- Моноклональные антитела к CGRP (эренумаб, фреманезумаб) — при неэффективности традиционной профилактики (IHS, 2024)
- Онаботулинотоксин А — при хронической мигрени ≥15 дней/мес
Профилактику назначают при частоте ≥4 приступов в месяц, при значительном снижении качества жизни или при неэффективности/противопоказаниях к острой терапии. Немедикаментозные методы: биологическая обратная связь, когнитивно-поведенческая терапия, регулярный сон, ограничение кофеина, ведение дневника головной боли.
Когда обратиться к неврологу срочно
Красные флаги — немедленная консультация:
- «Громоподобная» боль — достигает максимума за секунды (возможно субарахноидальное кровоизлияние)
- Головная боль, впервые возникшая после 50 лет
- Нарастающая боль на фоне лихорадки и ригидности затылочных мышц
- Очаговые неврологические симптомы: слабость в руке/ноге, нарушение речи, асимметрия лица
- Боль, которая пробуждает от сна и нарастает при кашле или физической нагрузке
- Резкое изменение привычного характера «мигрени»
- Потеря зрения на один глаз во время приступа (исключить ретинальную патологию)
Частые вопросы
Чем мигрень отличается от обычной головной боли?
Мигрень — пульсирующая, чаще односторонняя, средней или сильной интенсивности, сопровождается тошнотой, непереносимостью света и звука. При физической нагрузке усиливается. Обычная головная боль (ГБН) — давящая, двусторонняя, слабая или умеренная, не сопровождается тошнотой и не усиливается при ходьбе.
Можно ли принимать триптаны при каждом приступе?
Триптаны эффективны при мигрени, но не следует применять их чаще 10 дней в месяц. Превышение этого порога приводит к абузусной (лекарственной) головной боли — хронизации ГБ в ответ на злоупотребление анальгетиками. Если приступы настолько часты, что требуют обезболивания более 10 дней в месяц, пора обсудить с неврологом профилактическое лечение.
Когда нужна профилактика мигрени?
Показания: ≥4 приступов в месяц, либо приступы, которые длятся >48 часов и значительно снижают качество жизни, либо плохая переносимость или неэффективность острой терапии. Профилактика принимается ежедневно 3–12 месяцев и снижает частоту приступов в среднем на 50%.
Опасна ли мигрень с аурой?
Мигрень с аурой незначительно повышает риск ишемического инсульта — особенно у женщин, принимающих комбинированные оральные контрацептивы и курящих. Этой комбинации следует избегать. При аурой с двигательным дефицитом (гемиплегическая мигрень) или при необычной длительной ауре необходима консультация невролога для исключения ТИА.
Как вести дневник головной боли и зачем?
Записывайте: дату и время начала приступа, интенсивность по шкале 1–10, принятые препараты и их эффект, возможные триггеры (еда, стресс, сон, менструация). Дневник за 1–2 месяца позволяет неврологу поставить точный диагноз, выявить триггеры и подобрать оптимальную схему лечения.