Синкопальные и пресинкопальные состояния: когда «кружится голова» — это не вертиго

Есть головокружение, при котором комната явно едет по кругу, к горлу подкатывает тошнота, и хочется схватиться за стену. А есть совсем другое ощущение: перед глазами темнеет, наваливается слабость, в ушах шум, ноги «ватные», и появляется отчётливое чувство — вот-вот упаду и отключусь. Люди часто называют оба состояния одним словом «голова кружится», но за ними стоят разные механизмы, разные врачи и разные обследования.

Эта статья — про второй вариант. Не про вращение, а про дурноту и предобморочное состояние, когда мозгу на короткое время не хватает притока крови. Это отдельная категория жалоб, и путать её с вестибулярным (истинным) головокружением — значит искать проблему не там, где она есть. Здесь источник — не внутреннее ухо и не вестибулярные пути в стволе мозга, а система, которая поддерживает давление крови и её доставку к голове: сердце, сосуды и вегетативные рефлексы.

Что это такое

Ключевые термины стоит развести сразу, потому что дальше всё держится на них.

Синкопе (обморок) — это кратковременная полная потеря сознания из-за временного снижения кровоснабжения мозга. По определению Европейского общества кардиологов (ESC, European Society of Cardiology, 2018) у настоящего обморока три черты: быстрое начало, короткая продолжительность и полное самостоятельное восстановление. Человек «выключается», падает, а через десятки секунд приходит в себя — обычно уже сам, без реанимации. В классификациях болезней обморок кодируется как R55 по МКБ-10 (и как MG45 в МКБ-11) — «обморок [синкопе] и коллапс».

Пресинкопе (предобморочное состояние, липотимия) — то же самое ощущение надвигающегося обморока, но без потери сознания. Мозгу «почти» не хватило крови: потемнело в глазах, накатила слабость, зашумело в ушах, стало дурно — но человек устоял. По сути это тот же процесс, просто не дошедший до порога полного отключения. Именно пресинкопе чаще всего и приводит пациента к врачу с жалобой на «головокружение», хотя вращения тут нет.

Истинное вертиго — это иллюзия движения: кажется, что вращаешься сам или крутится всё вокруг. Оно рождается в вестибулярной системе и к падению кровоснабжения мозга отношения не имеет. Именно этому посвящена большая часть материалов сайта — ДППГ →, вестибулярная мигрень →, вестибулярный нейронит →, болезнь Меньера →.

Сама идея делить жалобу «головокружение» на типы по ощущению — вертиго, предобморочность, неустойчивость, неопределённая дурнота — восходит к классической работе Драхмана и Харта (Drachman & Hart, 1972). Она удобна как первый ориентир, но у неё есть важное ограничение, о котором честно говорит современная неврология. В исследовании Ньюмана-Токера с соавторами (2007) выяснилось: если переспросить пациента о характере головокружения буквально через несколько минут, больше половины людей меняют формулировку — то «вращение», то «дурнота», то «поплыло». А вот время появления симптома и его провокаторы человек описывает устойчиво и надёжно. Поэтому современный подход к острому головокружению (его называют TiTrATE — Timing, Triggers, Targeted Examination, то есть «время, триггеры, прицельный осмотр») советует опираться не столько на слова о «качестве» ощущения, сколько на обстоятельства эпизода. Проще говоря: одно только слово пациента — полезная подсказка, но не диагноз.

Насколько это частая история? Обмороки — очень распространённое явление, с ними на протяжении жизни сталкивается значительная часть людей. В большом популяционном Фрамингемском исследовании (Soteriades et al., 2002) первый обморок случался примерно у 6 человек на 1000 в год, и за годы наблюдения о нём сообщил каждый десятый участник. Природа обмороков там распределилась так: рефлекторный (вазовагальный) — около 21%, сердечный — около 9%, ортостатический — около 9%, а примерно у трети причину установить не удалось. Эти пропорции важны для понимания прогноза, к которому мы ещё вернёмся.

Почему это не вестибулярное головокружение

Разница не в тонкостях терминологии, а в том, куда идти лечиться. Вестибулярное вертиго — это ЛОР-врач/отоневролог, вестибулярная реабилитация, манёвры. Предобморочные состояния — это чаще кардиолог и невролог, оценка давления, ритма сердца и вегетативных рефлексов. Ниже — как их различить по ощущениям и обстоятельствам.

Есть и третья категория, которую тоже путают с обеими, — хроническая невращательная неустойчивость и дурнота, которая держится месяцами. Это уже не про обморок: при персистирующем постурально-перцептивном головокружении (ПППГ →, критерии Staab et al., 2017 — жалобы не меньше трёх месяцев) и при вестибулярная мигрень → нет ни потери сознания, ни связи с вставанием или работой сердца. Такие состояния разбираются отдельно.

Отдельно стоит держать в голове, что источник предобморочной дурноты может быть в самом сердце — и тогда это самая опасная из причин. Про сердечные механизмы у нас есть отдельный разбор: кардиогенные причины →. А про то, как отличить «периферию» от опасного центрального (стволового) головокружения, — центральное головокружение →.

Почему возникает / Механизм

Общий финал у всех обмороков один: временная нехватка кровоснабжения всего мозга сразу (глобальная церебральная гипоперфузия). Мозг очень чувствителен к перебоям с кровью. Достаточно, чтобы кровоток прекратился на 6–8 секунд — и сознание уходит; критичным считается и падение давления на уровне мозга примерно до 50–60 мм рт. ст. По детальной хронологии (van Dijk et al., 2020) сознание начинает угасать примерно через 8 секунд после последнего сердечного сокращения, а первые несколько секунд человек может ещё ничего необычного не замечать. Это объясняет, почему обморок ощущается таким внезапным.

А вот причин, по которым притока крови вдруг не хватает, несколько. Классификация ESC 2018 делит их на три большие группы.

Рефлекторный (нейрогенно-опосредованный) обморок — самый частый во всех возрастах. Сюда относится всем знакомый вазовагальный обморок (от духоты, боли, вида крови, долгого стояния, сильных эмоций), ситуационные обмороки (при кашле, мочеиспускании, дефекации, глотании, иногда смехе) и синдром каротидного синуса. Классическая модель вазовагального обморока — рефлекс Бецольда–Яриша: при долгом стоянии кровь застаивается в ногах, к сердцу её возвращается меньше, «полупустой» желудочек сокращается слишком сильно, срабатывают его механорецепторы — и организм по ошибке даёт команду резко замедлить сердце и расширить сосуды. Давление проваливается, пульс урежается, мозгу не хватает крови. Это устоявшаяся объясняющая модель; её тонкие клеточные детали пока подтверждены в основном на животных, но общая логика хорошо согласуется с тем, что видит врач у постели пациента.

Ортостатическая гипотензия — давление слишком сильно падает при переходе в вертикальное положение. В норме, когда мы встаём, барорефлекс мгновенно поджимает сосуды и слегка учащает пульс, удерживая давление. Если этот механизм не срабатывает — из-за вегетативной недостаточности (нейрогенная форма), из-за обезвоживания и кровопотери или как побочный эффект лекарств — кровь депонируется внизу, к голове её приходит мало, и накатывает дурнота вплоть до обморока.

Кардиогенный (сердечный) обморок — когда сердце внезапно перестаёт выбрасывать достаточно крови. Причиной бывают нарушения ритма (слишком редкий или слишком частый пульс) либо структурные проблемы: аортальный стеноз, гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП), тромбоэмболия лёгочной артерии и другие. Это самая тревожная группа, и именно ей посвящён отдельный материал — кардиогенные причины →.

Как проявляется / Симптомы

У рефлекторного обморока обычно есть продром — предупреждающие симптомы за секунды-минуты до эпизода. Человек чувствует накатывающее тепло, прошибает пот, подкатывает тошнота, звенит или шумит в ушах, темнеет и «сужается» поле зрения (иногда до тоннельного), появляется бледность, слабость в ногах и то самое ощущение «сейчас упаду». Если в этот момент успеть лечь или сесть с опущенной головой, обморок часто удаётся оборвать. Именно этот продром и есть пресинкопе — и именно с ним чаще приходят на приём.

Провокаторы вазовагального обморока узнаваемы: долгое стояние (особенно в духоте и жаре), душное помещение, сильная боль, вид крови или укол/забор крови, испуг, эмоциональное потрясение, иногда состояние после плотной еды. Ситуационные варианты привязаны к конкретному действию — кашлю, мочеиспусканию, натуживанию в туалете, глотанию.

Отдельно стоит синдром каротидного синуса — чаще у пожилых. Здесь обморок или дурноту провоцирует давление на область шеи: поворот или запрокидывание головы, тугой воротник, бритьё. Нередко чёткого провокатора вообще не видно.

А вот истинного вращения при всех этих состояниях не бывает — если оно есть, думать надо о вестибулярных причинах, а не о синкопе.

Диагностика

Хорошая новость: базовое обследование при обмороках несложное, доступное и не требует ничего пугающего. По рекомендациям ESC 2018 всем пациентам с потерей или почти-потерей сознания положены три вещи:

• подробный расспрос об обстоятельствах: что предшествовало, был ли продром, в каком положении случился эпизод, что видели свидетели, как быстро человек пришёл в себя;
• осмотр с измерением давления — в том числе активная ортостатическая проба: давление и пульс измеряют лёжа после отдыха, а затем на 1-й и 3-й минутах стояния;
• обычная ЭКГ в 12 отведениях.

Уже этого набора часто достаточно, чтобы отнести ситуацию к безопасному рефлекторному обмороку или, наоборот, заподозрить сердечную причину.

Ортостатическую гипотензию подтверждают по международному консенсусу (Freeman et al., 2011): это стойкое снижение систолического давления не менее чем на 20 мм рт. ст. или диастолического не менее чем на 10 мм рт. ст. в течение 3 минут после вставания (или при пассивном подъёме на наклонном столе до угла не менее 60°).

По показаниям, когда картина неясная, добавляют:

• массаж каротидного синуса — у пациентов старше 40 лет с обмороком неясной природы, похожим на рефлекторный;
• тилт-тест (проба на поворотном столе) — при сохраняющемся подозрении на рефлекторный или ортостатический механизм, особенно если картина атипичная. Ответ на тилт-тесте описывают по преобладающему компоненту — кардиоингибиторный (замедление сердца), вазодепрессорный (падение давления) или смешанный;
• длительное мониторирование ЭКГ — суточный холтер, а при редких эпизодах и высоком риске имплантируемый петлевой регистратор, который «ловит» аритмию за недели и месяцы;
• эхокардиографию — если есть подозрение на структурную болезнь сердца.

Что касается гиперчувствительности каротидного синуса, классические её критерии — асистолия (пауза сердца) 3 секунды и более и/или падение систолического давления на 50 мм рт. ст. и более при массаже синуса. Стоит знать, что порог в 3 секунды многие специалисты считают слишком мягким: такую паузу можно встретить и у части здоровых пожилых людей, поэтому диагноз ставят только в связке с реальными обмороками, а не по одной пробе.

Чего не нужно бояться: большинство этих исследований безболезненны и амбулаторны. И ещё — при типичном вазовагальном обмороке с ясным провокатором и хорошим продромом обычно не требуется ни МРТ головы, ни сложная сосудистая диагностика: обморок такого рода — это не про «сосуды в голове забились», а про рефлекс.

Лечение / Что помогает

Подход зависит от того, какая из трёх групп причин подтвердилась. Ниже — принципы и группы средств; конкретные препараты и тем более дозы подбирает врач индивидуально.

Рефлекторный (вазовагальный) обморок. Краеугольный камень — это не таблетки, а понимание. Врач объясняет, что состояние доброкачественное, учит распознавать продром и вовремя ложиться или садиться, избегать провокаторов (духота, обезвоживание, долгое неподвижное стояние). При распознаваемом продроме помогают изометрические контрприёмы — скрещивание и напряжение ног, сильное сжатие кисти в кулак, — они на несколько важных секунд поднимают давление и позволяют «переждать» приступ (по данным исследования PC-Trial, van Dijk et al., 2006, эта мера полезна прежде всего тем, у кого есть достаточный продром). Тилт-тренинг (дозированное привыкание к вертикальному положению) — мера слабая и трудноисполнимая. В отдельных упорных случаях обсуждают медикаментозную поддержку — минералокортикоид (флудрокортизон) или альфа-адреномиметик (мидодрин), — а при доказанном преобладании остановок сердца иногда рассматривают кардиостимулятор (исследование ISSUE-3).

Ортостатическая гипотензия. На первом месте — немедикаментозные меры: достаточное питьё и, при отсутствии противопоказаний, адекватное потребление соли, компрессионный трикотаж, привычка вставать медленно и в несколько этапов, пересмотр лекарств, которые сами снижают давление. Если этого мало, добавляют те же группы препаратов, что поддерживают давление (флудрокортизон, мидодрин).

Кардиогенный обморок. Здесь лечат конкретную причину в сердце: при слишком редком ритме может понадобиться кардиостимулятор, при опасных тахиаритмиях — антиаритмическая терапия, катетерная аблация или имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор (ИКД), при структурных пороках — их коррекция. Это работа кардиолога, и именно поэтому так важно вовремя отделить сердечную причину от безобидного рефлекторного обморока.

Прогноз

Прогноз резко различается по группам — и в этом главный практический смысл всей диагностики. Вазовагальный (рефлекторный) обморок доброкачественный: он неприятен, иногда травмоопасен из-за падения, но сам по себе жизни не угрожает и хорошо контролируется простыми мерами. А вот кардиогенный обморок — маркер повышенного риска: по данным Фрамингемского исследования такие пациенты имеют более высокую сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность. Поэтому цель врача не столько «вылечить обморок», сколько не пропустить именно сердечную причину. Когда её исключили, большинство людей с обмороками живут обычной жизнью.

Частые вопросы