Аритмии как причина головокружения и обмороков

Бывает так: человек стоит или сидит, ничего особенного не делает — и вдруг на пару секунд «уплывает» пол под ногами, темнеет в глазах, накатывает дурнота. Через мгновение всё проходит, будто и не было. А иногда за этим следует короткий обморок. Если такие эпизоды приходят внезапно, без связи с поворотом головы или вставанием, и особенно если рядом идёт сердцебиение или перебои — стоит подумать о сердце. Точнее, о нарушениях ритма.

Это одна из кардиогенных причин головокружения — их общий обзор собран в отдельном материале кардиогенные причины →. Здесь разберём именно аритмии: почему сбой ритма отзывается в голове, чем такое головокружение отличается от вестибулярного, и когда это повод не откладывать визит к врачу.

Что это такое

Аритмия — это нарушение нормальной частоты или регулярности сердечных сокращений. Сердце может биться слишком медленно (брадиаритмии), слишком быстро (тахиаритмии) или беспорядочно. Само по себе нарушение ритма живёт в грудной клетке, но его последствия быстро добираются до мозга.

Ключевая мысль простая: мозгу нужен постоянный, ровный приток крови. Когда сердце на несколько секунд «сбивается с такта», кровоток в мозге проседает — и человек чувствует это как дурноту, потемнение в глазах, слабость, а в тяжёлом случае теряет сознание. Это и есть глобальная церебральная гипоперфузия — кратковременное общее снижение кровоснабжения мозга.

Отсюда важное отличие от «ушного», вестибулярного головокружения. При проблемах с вестибулярным аппаратом (например, при ДППГ ДППГ →) человек обычно ощущает вращение — мир или он сам крутится, есть чёткая иллюзия движения. При аритмии картина чаще другая: не вращение, а дурнота, предобморочное состояние, «ощущение, что сейчас отключусь», пустота в голове, потемнение в глазах. Мозгу в этот момент не хватает крови целиком, а не сбоит конкретный орган равновесия — поэтому и ощущение более «общее», размытое, без ясного вращения.

Оговоримся честно: иногда аритмия способна давать и настоящее вращательное головокружение — про этот более редкий вариант («кардиогенное головокружение») скажем ниже. Но типовой, самый частый почерк аритмии — именно дурнота и предобморок.

Отдельная важная деталь. Даже без обморока, сама по себе изолированная дурнота может быть единственным признаком аритмии. Человек ни разу не терял сознание — но короткие эпизоды «уплывания» повторяются. Это не повод отмахнуться: в наблюдениях изолированное головокружение без потери сознания нередко оказывалось единственным проявлением аритмии.

Механизм

Чтобы понять, почему сбой ритма бьёт по голове, достаточно одной формулы, которую держат в уме кардиологи:

Сердечный выброс = ударный объём × частота сердечных сокращений.

Сердечный выброс — это сколько крови сердце прокачивает за минуту. Он зависит и от того, сколько крови выбрасывается за одно сокращение (ударный объём), и от того, сколько таких сокращений в минуту (ЧСС). Мозг защищён механизмом ауторегуляции — он удерживает свой кровоток стабильным в широком диапазоне давления. Но у этой защиты есть предел. Когда давление падает ниже порога ауторегуляции, сознание начинает уплывать.

Физиологи называют довольно конкретные пороги: если кровоток в мозге прекращается на 6–8 секунд или систолическое давление на уровне сердца падает примерно до 50–60 мм рт. ст., этого уже достаточно для обморока. Секунды — вот масштаб времени, на котором всё происходит. Поэтому и эпизоды такие короткие.

Теперь как к этому приводят разные аритмии.

Брадиаритмии — когда сердце бьётся слишком редко или замирает. При АВ-блокаде высокой степени или при паузах на фоне слабости синусового узла желудочки сокращаются слишком редко или на несколько секунд вовсе «молчат». Выброс резко падает — мозг остаётся без притока крови. Классический пример — синдром Морганьи–Адамса–Стокса: при полной (III степени) АВ-блокаде связь между предсердиями и желудочками прерывается, желудочки вынуждены переходить на медленный замещающий ритм (порядка 20–40 ударов в минуту). Пока этот запасной водитель ритма «просыпается», возникает пауза — и человек внезапно оседает, часто вообще без предвестников.

Тахиаритмии — когда сердце бьётся слишком часто. Здесь парадокс: ударов много, а толку мало. При очень высокой частоте (желудочковая тахикардия, наджелудочковая тахикардия, фибрилляция предсердий с высоким ритмом) диастола — фаза, когда камеры сердца наполняются кровью, — укорачивается настолько, что желудочки не успевают заполниться. Каждое сокращение выбрасывает меньше крови, ударный объём падает, и суммарный выброс снижается несмотря на частый пульс.

И ещё один тонкий момент, объясняющий, почему аритмия иногда даёт именно головокружение, а не просто слабость. Вестибулярные структуры — внутреннее ухо и вестибулярные ядра ствола мозга — оказались особенно чувствительны к кратковременному дефициту кровоснабжения. На экспериментальных моделях медиальное вестибулярное ядро реагировало на транзиторную ишемию одним из первых среди структур ствола. А внутреннее ухо питается практически концевой артерией, почти без обходных путей-коллатералей, — поэтому даже короткий провал кровотока задевает его сильнее многих других тканей. Это отчасти объясняет, почему у части людей аритмия проявляется головокружением, клинически похожим на «ушное». (Здесь честно: часть этих данных получена на животных моделях, прямой перенос на человека — обоснованное предположение, а не строго доказанный факт. Но с клиническими наблюдениями это хорошо сходится.)

Как проявляется

У аритмогенного головокружения есть узнаваемый почерк. Вот на что обращают внимание.

Очень короткая длительность. Это, пожалуй, главная зацепка. Эпизоды длятся секунды — в наблюдениях подавляющее большинство приступов укладывалось в считаные секунды. Резко начался, резко закончился. Сравните: приступ вестибулярной мигрени вестибулярная мигрень → по диагностическим критериям длится от 5 минут до 72 часов — на порядки дольше. Если «накрывает» буквально на пару секунд и отпускает — это аргумент в пользу сердечной, а не вестибулярной природы.

Приходит спонтанно, не зависит от позы. Аритмия не спрашивает, стоите вы, сидите или лежите, — она возникает сама по себе. Это отличает её и от ортостатической гипотензии (там дурнота именно при вставании), и от позиционного головокружения вроде ДППГ (там провоцирует поворот головы, укладывание в постель). Если эпизод не привязан к смене положения тела — сердечная версия становится вероятнее.

Часто рядом идёт сердцебиение или перебои. Ощущение, что сердце «заколотилось», «провалилось», «замерло», дискомфорт в груди — и на этом фоне дурнота. Такие сопутствующие симптомы отмечаются у значительной части пациентов. Сердцебиение непосредственно перед потемнением в глазах или обмороком — серьёзный сигнал (см. красные флаги).

Часто нет продромы. Рефлекторному, вазовагальному обмороку (самому «доброкачественному») обычно предшествует вегетативная волна — подташнивание, испарина, бледность, звон в ушах, ощущение «плывущей» картинки за несколько десятков секунд. У аритмического обморока этой заботливой предупреждающей фазы часто нет: человек отключается внезапно, «как выключили свет». Отсутствие предвестников, особенно у людей старше 65 лет, — отдельный настораживающий признак.

Дурнота может быть и без обморока. Повторим, потому что это важно: не обязательно доходит до потери сознания. Изолированные короткие эпизоды предобморока, «уплывания», потемнения в глазах — сами по себе бывают единственным проявлением аритмии. Разбор обморочных состояний в целом — в отдельном материале синкопальные состояния →.

Чтобы удобнее было сравнивать, соберём различия в таблицу.

Оговорка: таблица показывает типичные случаи. Бывают исключения — в том числе то самое кардиогенное вращательное головокружение, которое маскируется под «ушное». Поэтому окончательный вывод делает врач, а не таблица.

Диагностика

Логика обследования проста по замыслу и требует терпения на практике: нужно поймать аритмию в момент, когда есть симптом. Зафиксировать на записи ЭКГ, что дурнота или обморок совпали с конкретным нарушением ритма, — это и есть ключевое доказательство.

С чего начинают. По рекомендациям Европейского общества кардиологов (ESC, 2018) стартовая оценка обморока и предобморока включает подробный расспрос (как выглядели эпизоды сейчас и раньше, по возможности — со слов очевидцев), осмотр с измерением давления лёжа и стоя и стандартную ЭКГ в 12 отведениях. Уже на этом этапе врач раскладывает пациентов по риску, ориентируясь на «красные флаги» (о них ниже), — от этого зависит, насколько срочно и глубоко обследовать дальше.

Мониторирование ЭКГ. Обычная ЭКГ длится минуты и часто ничего не ловит — аритмия может не случиться прямо в кабинете. Поэтому подключают более длительную запись, и метод подбирают под частоту эпизодов по понятному принципу: чем реже приступы, тем длиннее должно быть наблюдение.

• Холтеровское мониторирование — запись ЭКГ в течение суток и дольше. Подходит, когда эпизоды частые.
• Накожные патч-регистраторы — клеящийся датчик на 7–14 дней, если эпизоды пореже.
• Имплантируемый петлевой регистратор (ИПР) — крошечное устройство под кожу, которое пишет ритм месяцами (батареи хватает примерно на три года). Его рекомендуют (класс I) при обмороках неясной природы у пациентов невысокого риска, когда эпизоды редкие — реже раза в месяц — и обычными способами их не поймать.

Другие методы. По показаниям используют эхокардиографию (оценить структуру сердца), нагрузочные пробы, при необходимости — электрофизиологическое исследование, когда нужно прицельно оценить проводящую систему сердца. Их назначение — решение кардиолога по конкретной ситуации.

Чего не нужно бояться. Почти всё в этой диагностике — необременительно. Мониторы и патчи не мешают обычной жизни: с ними ходят на работу и спят. Установка петлевого регистратора — маленькая процедура под местным обезболиванием, устройство размером с флешку, снаружи ничего не видно. Смысл всех этих усилий один — не «залечить», а поймать виновника, потому что пока аритмия не поймана на записи, лечить наугад нельзя. Терпение здесь работает на вас.

Если же на первый план выходит не дурнота, а стойкое вращение и очаговые симптомы, врач будет думать и о центральных причинах — про них отдельно в материале центральное головокружение →.

Лечение

Здесь всё зависит от того, какую именно аритмию нашли. Логика лечения — устранить или взять под контроль нарушение ритма, из-за которого проседает кровоток. Ниже — подходы и группы препаратов, без каких-либо доз и схем: конкретику подбирает лечащий врач.

При симптомных брадиаритмиях (АВ-блокада высокой степени, слабость синусового узла с паузами) основной метод — имплантация постоянного электрокардиостимулятора. Кардиостимулятор не даёт сердцу «замирать»: как только ритм проваливается ниже допустимого, устройство подаёт импульс. При слабости синусового узла обычно предпочитают предсердный или двухкамерный режим стимуляции. Для многих пациентов это радикально решает проблему обмороков.

При тахиаритмиях (наджелудочковые тахикардии, желудочковая тахикардия) во многих случаях методом первого выбора становится катетерная аблация — через сосуд к сердцу проводят катетер и точечно «прижигают» участок, запускающий неправильный ритм. Для симптомной повторяющейся АВ-узловой реципрокной тахикардии аблация рекомендована с высоким классом. В качестве альтернативы или дополнения применяют антиаритмические препараты и бета-адреноблокаторы.

При фибрилляции предсердий стратегия двоякая. Либо контроль частоты (удержать пульс в разумных рамках), либо контроль ритма (вернуть и удержать нормальный синусовый ритм — с помощью аблации, кардиоверсии, антиаритмиков). Параллельно — принципиально важная часть — профилактика инсульта антикоагулянтами, если риск по шкале CHA₂DS₂-VASc это оправдывает. Эта шкала оценивает риск в баллах (возраст, пол, давление, диабет, сердечная недостаточность, перенесённые инсульты и сосудистые болезни); при накоплении баллов оральные антикоагулянты рекомендуют или предлагают рассмотреть. Смысл в том, что при фибрилляции предсердий кровь застаивается и может образовать тромб, а он опасен инсультом, — антикоагулянты этому препятствуют.

При жизнеугрожающих желудочковых аритмиях и высоком риске внезапной сердечной смерти (например, при значительно сниженной насосной функции сердца) устанавливают имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор (ИКД). В отличие от кардиостимулятора, он умеет не только поддерживать ритм, но и оборвать опасную аритмию разрядом — по сути, встроенный спасательный дефибриллятор.

Отдельно стоит сказать: иногда аритмию провоцируют устранимые причины — нарушения электролитов, действие некоторых лекарств, проблемы щитовидной железы. Их находят и корректируют, и порой этого достаточно.

Прогноз

Прогноз честно зависит от того, что именно за аритмией стоит.

Хорошая новость в том, что многие аритмические причины головокружения и обмороков хорошо лечатся, а некоторые — устраняются практически полностью. Кардиостимулятор при брадиаритмиях, удачная аблация при наджелудочковой тахикардии способны просто закрыть тему обмороков. Слабость синусового узла — состояние преимущественно пожилого возраста, и с учётом старения населения таких пациентов будет больше, но и помощь при нём отработана.

Настораживающая сторона тоже есть, и о ней нельзя молчать. Часть аритмий — прежде всего желудочковые — связаны с риском внезапной сердечной смерти. Именно поэтому обморок с сердечным «почерком» никогда не относят к пустякам: за безобидной на вид «дурнотой» иногда стоит состояние, требующее защиты вроде дефибриллятора. Это не повод для паники, а повод для того, чтобы обследоваться и не тянуть.

Простой ориентир: доброкачественный по природе вазовагальный обморок и обморок аритмический ведут себя и лечатся по-разному, и разграничить их — задача врача. Чем раньше поймана и названа причина, тем лучше исход.

Частые вопросы