Ортостатическая гипотензия: головокружение при вставании

Вы встаёте с кровати или поднимаетесь со стула — и на пару секунд плывёт перед глазами, темнеет, слегка ведёт в сторону, приходится схватиться за опору. Стоит снова присесть или прилечь — отпускает. Если это про вас, скорее всего речь не о «болезни уха» и не о том, что «кружится голова сама по себе». Такой почерк — потемнение в глазах и дурнота именно в момент подъёма — характерен для ортостатической гипотензии, то есть падения давления при переходе в вертикальное положение.

Разберём по порядку: почему это происходит, чем отличается от истинного вращательного головокружения, что можно сделать самому уже сегодня и когда стоит насторожиться.

Что это такое

Ортостатическая гипотензия (ОГ) — это устойчивое снижение артериального давления, когда человек встаёт из положения лёжа или сидя. Кровь под действием силы тяжести «стекает» вниз, к ногам и животу, а организм не успевает вовремя это скомпенсировать. Мозг на короткое время получает меньше крови — отсюда и симптомы.

Врачи пользуются согласованным критерием (консенсус Freeman и соавторов, 2011): о ОГ говорят, когда в течение 3 минут стояния систолическое («верхнее») давление падает не менее чем на 20 мм рт. ст. и/или диастолическое («нижнее») — не менее чем на 10 мм рт. ст. То же самое можно зафиксировать на поворотном столе при пассивном подъёме на угол не меньше 60°.

Обратите внимание на слово «дурнота», а не «вращение». При ОГ голова не кружится в смысле «комната едет по кругу». Ощущение другое — предобморочное: пелена или темнота перед глазами, ватность, шум в ушах, слабость в ногах, чувство, что вот-вот «поплывёт» или отключишься. Это принципиально отличается от вестибулярного вертиго, где есть именно иллюзия движения. Подробнее о том, чем «дурнота» отличается от «вращения», — в обзоре кардиогенные причины →.

Почему это дурнота, а не вращение

Вестибулярный аппарат внутреннего уха при ОГ здоров. Его никто не раздражает и не повреждает — просто мозгу временно не хватает притока крови. А мозг на нехватку кровоснабжения реагирует не вращением, а «затуманиванием»: гаснет картинка (сетчатке и зрительной коре кислорода не хватает раньше всего — отсюда потемнение в глазах), наваливается слабость, звенит в ушах. Вращение возникает тогда, когда рассогласованы сигналы от вестибулярных органов, — а здесь причина сосудистая, а не «ушная».

Механизм

В норме, когда мы встаём, от 500 до 1000 мл крови мгновенно перемещается в вены ног и брюшной полости. Венозный возврат к сердцу падает, давление на долю секунды снижается — и тут же срабатывает барорефлекс. Датчики давления (барорецепторы каротидного синуса на шее и дуги аорты) улавливают падение и через симпатическую нервную систему командуют: сузить сосуды и слегка ускорить пульс. Давление выравнивается за секунды, и мы этого даже не замечаем.

ОГ возникает, когда эта цепочка где-то рвётся. Механизмы бывают двух принципиально разных типов, и различать их важно.

Нейрогенная ОГ. Повреждено само нервное звено барорефлекса — симпатические пути, которые должны отдавать команду сосудам. Сосуды не сужаются как надо, и — важная деталь — пульс не разгоняется в ответ на падение давления, хотя должен бы. Это бывает при нейродегенеративных болезнях с вовлечением вегетативной нервной системы (болезнь Паркинсона, мультисистемная атрофия, чистая автономная недостаточность), при диабетической и других полинейропатиях.

Ненейрогенная ОГ. Сама нервная дуга исправна, но ей «не с чем работать» или что-то мешает. Классические причины — обезвоживание и потеря объёма крови (жара, диарея, кровопотеря, недостаток жидкости) и, очень часто, лекарства. Здесь барорефлекс цел, поэтому в ответ на падение давления обычно появляется компенсаторная тахикардия — пульс учащается. Наличие или отсутствие этого учащения пульса помогает врачу отличить одну форму от другой.

Отдельно стоит постпрандиальная гипотензия — падение давления после еды. После плотного приёма пищи кровь притекает к органам пищеварения, и у пожилых людей симпатическая компенсация нередко не справляется. По разным оценкам, это встречается у значительной части — вплоть до трети — пожилых, тогда как у молодых практически не описано.

Как проявляется: зацепки и отличие от вестибулярного

Соберём портрет типичного эпизода ОГ:

• дурнота, предобморочное состояние в момент вставания — из положения лёжа или сидя;
• потемнение, пелена или «звёздочки» перед глазами;
• слабость, ватность, иногда шум или звон в ушах, неустойчивость;
• в тяжёлых случаях — обморок (синкопальные состояния →);
• всё быстро отпускает, стоит снова сесть или лечь.

Есть довольно специфичный признак именно нейрогенной формы — боль «по типу вешалки для пальто» (coat-hanger pain): ноющая боль в затылке, задней поверхности шеи и надплечьях, которая появляется, когда человек стоит, и уходит в положении лёжа. Так болят мышцы, которым в вертикальном положении не хватает кровотока. В классической серии пациентов с хронической вегетативной недостаточностью такую боль отмечали больше половины, а при чистой автономной недостаточности — подавляющее большинство.

Теперь — главное практическое различие. Что именно запускает симптом?

Отделить ОГ от ДППГ проще всего по одному вопросу: «Вас ведёт от того, что вы встали, или от того, что вы повернули голову / перевернулись в кровати?» При ДППГ можно спокойно стоять сколько угодно, но стоит запрокинуть голову или лечь на «плохую» сторону — накрывает коротким вращением. При ОГ, наоборот, беда именно в вертикализации, а голова тут ни при чём. Подробный разбор позиционного головокружения — в статье ДППГ →.

Стоит упомянуть ещё одно состояние, которое иногда путают с ОГ, — персистирующее постурально-перцептивное головокружение (ПППГ). При нём неустойчивость и «туман в голове» появляются при длительном стоянии, ходьбе, в местах со сложной зрительной обстановкой (супермаркет, толпа) — но без падения давления и без учащения пульса, и облегчаются, когда взгляд фиксируется на неподвижном. При гемодинамической ОГ такой картины не бывает.

Кстати, Общество Барани (международная классификация вестибулярных расстройств) в 2019 году выделило отдельный диагноз — гемодинамическое ортостатическое головокружение/вертиго. Его ставят, когда есть повторяющиеся (не менее пяти) эпизоды дурноты или неустойчивости, спровоцированные вставанием или возникающие стоя и проходящие в положении сидя/лёжа, и при этом объективно документированы ОГ, ортостатическая тахикардия или обморок, а другого объяснения нет.

Диагностика: чего не нужно бояться

Базовая диагностика ОГ проста, безболезненна и часто делается прямо на приёме.

Активная ортостатическая проба. Врач измеряет давление и пульс после того, как вы спокойно полежали, а затем — на 1-й и 3-й минутах после того, как вы встали. Сравнивают цифры. Это и есть основной метод. Иногда просят вести дневник: давление лёжа и стоя утром и в течение дня.

Тилт-тест (проба на поворотном столе). Если встать активно тяжело или обычная проба ничего не показала, используют пассивный подъём: вас фиксируют на столе и наклоняют на угол не меньше 60°, отслеживая давление и пульс. Это не операция и не «страшное» обследование — просто управляемая смена положения под контролем.

Поиск причины. Дальше врач разбирается, откуда взялась ОГ. Обязательно — разбор лекарственного анамнеза (об этом ниже), оценка, нет ли обезвоживания и потери объёма крови, неврологический осмотр на признаки паркинсонизма и вегетативной недостаточности. По необходимости смотрят в сторону кардиальных причин — см. кардиогенные причины →.

Бояться этих обследований не стоит: они нужны, чтобы отделить безобидную и легко корректируемую ОГ (например, на фоне лекарства или жары) от той, что требует более серьёзного внимания.

Лечение: подходы и группы препаратов

Лечение почти всегда начинают не с таблеток, а с мер, которые вы можете применять сами. Во многих случаях этого достаточно.

Что можно сделать самому (первая линия)

• Вставать медленно и в несколько этапов. Не вскакивайте. Сначала сядьте в кровати, посидите несколько секунд, спустите ноги, дайте себе паузу — и только потом вставайте. Утро и подъём после долгого сидения — самое уязвимое время.
• Физические контрманёвры. Перед тем как встать или в момент подступающей дурноты — напрягите мышцы ног, скрестите ноги и сожмите бёдра, сожмите кулаки, присядьте на корточки. Это механически «поднимает» кровь к сердцу и поддерживает давление.
• Компрессия. Компрессионный трикотаж на ноги и абдоминальный (брюшной) бандаж уменьшают депонирование крови внизу. Это одна из наиболее обоснованных немедикаментозных мер.
• Достаточно воды и соли — при отсутствии противопоказаний (сердечная недостаточность, болезни почек, тяжёлая гипертония лёжа обсуждаются с врачом отдельно). Быстрый приём стакана прохладной воды иногда помогает оборвать эпизод.
• Приподнятый головной конец кровати. Спать с чуть приподнятым изголовьем помогает регулировать ночную и утреннюю реакцию давления.
• Осторожность с провокаторами. Жара, горячая ванна, алкоголь, обильная еда и долгое неподвижное стояние усиливают ОГ. После еды пожилым людям стоит быть особенно внимательными (постпрандиальная гипотензия).

Роль лекарств — в обе стороны

Отдельно подчеркну: лекарства сами по себе — одна из самых частых причин ОГ. Давление при вставании роняют многие препараты — мочегонные, некоторые средства от гипертонии, альфа-адреноблокаторы (в том числе назначаемые урологами), антидепрессанты и другие. Поэтому один из первых шагов — вместе с врачом пересмотреть схему: что-то можно заменить, перенести на другое время или скорректировать. Не отменяйте и не меняйте назначения самостоятельно — это делается только с лечащим врачом.

Медикаментозная поддержка (когда мер образа жизни недостаточно)

Если немедикаментозные меры не справляются, при нейрогенной форме подключают препараты. Называю только группы и действующие вещества — без каких-либо доз и схем, это решает врач.

Важное предостережение ко всей этой группе: препараты, поднимающие давление стоя, могут вызывать гипертонию в положении лёжа (супинальную). Поэтому лечение всегда идёт под контролем давления в разных положениях — это одна из причин, почему подбор ведёт врач, а не аптека или интернет.

Прогноз

Прогноз сильно зависит от причины. Обратимая ОГ — на фоне обезвоживания, жары, острой болезни или конкретного лекарства — обычно уходит, стоит устранить причину: восполнить жидкость, скорректировать терапию, дождаться выздоровления. Здесь всё благополучно.

Нейрогенная ОГ при нейродегенеративных заболеваниях полностью не исчезает, но её симптомы, как правило, удаётся заметно смягчить сочетанием немедикаментозных мер и препаратов, вернув человеку возможность спокойно вставать и ходить.

Чего не стоит недооценивать, особенно у пожилых, — это риск падений. ОГ достоверно связана с более частыми падениями (это показано в когортных исследованиях с наблюдением до трёх лет), а падение в возрасте — это переломы, госпитализация, потеря самостоятельности. Именно поэтому «мелкое» головокружение при вставании у пожилого человека — повод не отмахнуться, а разобраться и подстраховаться. Асимптомная ОГ встречается очень часто: в крупном исследовании пожилых её находили примерно у каждого шестого, а по данным метаанализа — более чем у каждого пятого живущих самостоятельно людей старшего возраста.

Частые вопросы