#Цервикогенная
Цервикогенная головная боль: когда источник боли — шея
Цервикогенная головная боль — вторичная форма головной боли, источником которой служит патология шейного отдела позвоночника (C1–C3). Её часто принимают за мигрень или ГБН, однако причина и лечение принципиально отличаются: здесь эффективны физиотерапия и блокады, а не триптаны.
Механизм цервикогенной боли
Боль при цервикогенной ГБ возникает вследствие раздражения болевых рецепторов в структурах верхних шейных сегментов (C1–C3): атлантоокципитальном и атлантоаксиальном суставах, межпозвонковых дисках, мышцах и связках. Болевые импульсы передаются по афферентным волокнам в ядро тройничного нерва в стволе мозга (тригеминоцервикальный комплекс), откуда распространяются в область лба, висков и орбиты.
Именно поэтому пациенты воспринимают боль в голове, хотя её источник — в шее. Этот механизм называют отражённой болью — аналогично тому, как боль при инфаркте ощущается в руке или челюсти.
Сравнение с мигренью
Цервикогенная ГБ
- Всегда односторонняя, сторона не меняется
- Начинается с затылка или шеи
- Провоцируется движениями шеи
- Нет пульсации
- Нет тошноты и рвоты
- Нет фото- и фонофобии
- Боль при давлении на C2–C3
Мигрень
- Чаще односторонняя, сторона может меняться
- Начинается в виске или за глазом
- Провоцируется светом, запахами, стрессом
- Пульсирующий характер
- Тошнота или рвота
- Фото- и фонофобия
- Нет боли при пальпации шеи
Симптомы цервикогенной головной боли
- Односторонняя боль — всегда на одной стороне, не меняет сторону
- Боль начинается в затылке или задне-боковой части шеи
- Иррадиация в лоб, висок, орбиту — на той же стороне
- Провоцируется движениями головы: поворотами, наклонами
- Усиливается при надавливании на субокципитальные точки (C2–C3)
- Боль тупая, давящая — не пульсирует и не усиливается при ходьбе
- Ограничение подвижности шейного отдела
- Может сопровождаться лёгкой тошнотой или фотофобией — но не обоими одновременно
Причины цервикогенной головной боли
Остеоартроз шейного отдела
Дегенеративные изменения дугоотростчатых суставов C1–C3 — наиболее частая причина у пациентов старше 40 лет. Деформация и воспаление суставов раздражают прилегающие нервные корешки.
Травма шеи (хлыстовая травма)
ДТП, падения, удары по голове с резким сгибанием-разгибанием шеи приводят к повреждению связок, капсул суставов и мышц C1–C3. Цервикогенная боль может развиться через месяцы после травмы.
Миофасциальный синдром
Хроническое перенапряжение мышц шеи (субокципитальных, трапециевидных) при длительной работе за компьютером в неудобном положении приводит к образованию триггерных точек, отражающих боль в голову.
Грыжа диска C2–C3
Компрессия нервных корешков на уровне C2–C3 грыжей межпозвонкового диска — менее частая, но важная причина. Выявляется при МРТ шейного отдела. Лечение зависит от степени компрессии.
Диагностика
Диагностические критерии МКГБ-3 (11.2.1)
- Причинно-следственная связь: головная боль развилась вследствие нарушения структуры или функции шейного отдела позвоночника
- Клинические признаки — хотя бы один из:
- Боль воспроизводится при провокационных тестах (давление на субокципитальные точки, движения шеи)
- Облегчение боли при диагностической блокаде C2–C3 или большого затылочного нерва
- Визуализация: МРТ/КТ подтверждает патологию шейного отдела, которая может являться источником боли
- Исключение: симптомы не объясняются другим диагнозом МКГБ-3
Методы диагностики
Тест Spurling — надавливание на голову в положении с наклоном и ротацией в сторону боли. Положительный тест (воспроизведение боли) указывает на компрессию корешка. Специфичность теста ~95%, чувствительность ~30–50%.
Диагностическая блокада C2–C3 — введение местного анестетика в зону атлантоаксиального или C2–C3 сустава. Если блокада полностью устраняет боль, диагноз цервикогенной ГБ подтверждён. Это ключевой диагностический критерий по МКГБ-3.
МРТ шейного отдела — выявляет дегенеративные изменения, грыжи, признаки нестабильности. Однако наличие изменений на МРТ ещё не доказывает цервикогенную природу боли — необходима клиническая корреляция.
Лечение цервикогенной головной боли
Медикаментозное
- НПВП (ибупрофен, кетопрофен, напроксен) — основа медикаментозного купирования
- Миорелаксанты — при выраженном мышечном спазме
- Блокады большого затылочного нерва — лидокаин + кортикостероид (эффект 4–8 нед)
- Блокады дугоотростчатых суставов C2–C3 — при подтверждённом артрозе
- Радиочастотная денервация медиальных ветвей C2–C3 — при рефрактерных случаях
- Триптаны и эрготамин — неэффективны при цервикогенной ГБ
Немедикаментозное
- Физиотерапия и ЛФК — упражнения для укрепления мышц шеи снижают частоту боли у 70% пациентов
- Мануальная терапия — мобилизация C1–C2 (высокоамплитудная — с осторожностью)
- Акупунктура — уровень доказательности B, эффект умеренный
- Коррекция эргономики — высота монитора, положение шеи за рабочим столом
- Постизометрическая релаксация мышц шеи
- Физиотерапия: ЧЭНС, ультразвук, лазер на субокципитальную область
Когда нужна срочная консультация
- Нарастающая боль в шее и голове после травмы — исключить перелом или нестабильность позвоночника
- Боль в шее с неврологическим дефицитом (онемение руки, слабость) — возможна компрессия спинного мозга
- «Громоподобная» боль с иррадиацией в шею — исключить субарахноидальное кровоизлияние
- Боль в шее с лихорадкой и ригидностью затылочных мышц — подозрение на менингит
- Нарушение глотания или осиплость голоса вместе с болью в шее
- Цервикогенная боль не отвечает на 4–6 недель физиотерапии — показана диагностическая блокада
Частые вопросы о цервикогенной головной боли
Можно ли вылечить цервикогенную боль без операции?
В большинстве случаев — да. Физиотерапия, ЛФК и лечебные блокады эффективны у 70–80% пациентов. Операция показана только при выраженной компрессии спинного мозга или нервных корешков с неврологическим дефицитом, что встречается редко. При артрозе C1–C3 без компрессии хирургическое лечение обычно не применяется.
Помогут ли упражнения, или нужно сначала убрать боль?
Лучший подход — сочетание: в острой фазе — блокада или НПВП для уменьшения боли, затем физиотерапия и ЛФК для укрепления мышц и предотвращения рецидивов. Упражнения начинают осторожно, после стихания острой боли. Только медикаментозное лечение без ЛФК даёт временный эффект — боль возвращается без укрепления мышечного корсета.
Помогают ли триптаны или моноклональные антитела при цервикогенной боли?
Нет. Триптаны и моноклональные антитела действуют на механизмы мигрени и не применяются при цервикогенной головной боли. Цервикогенная боль имеет другой механизм — раздражение болевых рецепторов в суставах и мышцах шеи. Поэтому их применение при цервикогенной ГБ только откладывает правильное лечение.
Как долго длится лечение?
При остром обострении — 4–8 недель физиотерапии и медикаментозного лечения. При хроническом течении (частые обострения) — поддерживающий курс ЛФК на постоянной основе, повторные блокады по показаниям (1–2 раза в год). Радиочастотная денервация C2–C3 обеспечивает ремиссию на 12–18 месяцев и может повторяться.
МРТ показало грыжу C5–C6. Это причина моих головных болей?
Маловероятно. Цервикогенная головная боль возникает только при патологии верхних шейных сегментов C1–C3. Грыжи C4–C7 вызывают боль в шее, плечах и руках (цервикобрахиалгию), но не головную боль. Если МРТ показало изменения на C1–C3 уровне и клинически боль воспроизводится при движениях шеи — это более значимо. Для уточнения диагноза рекомендуется диагностическая блокада.