#ДППГ
ДППГ — доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение
ДППГ — самое частое периферическое головокружение: оно составляет 20–30% всех случаев головокружения на приёме у невролога. Головокружение возникает на секунды при повороте в кровати или запрокидывании головы и полностью проходит после правильно выполненного репозиционирующего манёвра.
Что такое ДППГ
Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ) — заболевание внутреннего уха, при котором отолитовые кристаллы (отоконии) смещаются из утрикулуса (мешочек) в просвет одного из полукружных каналов лабиринта. Чаще всего это происходит в кровати, при повороте на бок. Изменение положения головы вызывает движение кристаллов, которые неправильно возбуждают волосковые клетки канала и порождают ложный сигнал о вращении — ощущение головокружения.
Заболевание называется «доброкачественным», поскольку не связано с опухолями, инсультом или другой серьёзной патологией и в большинстве случаев полностью излечивается с помощью репозиционирующих манёвров — при неосложнённых случаях часто достаточно одного-двух сеансов.
Распространённость: 10–64 случая на 100 000 населения в год. Чаще болеют женщины (М:Ж ≈ 1:2), пик заболеваемости — 50–60 лет.
Механизм развития (патогенез)
Существует два основных механизма:
Каналолитиаз
80%
Свободно движущиеся кристаллы во просвете канала. При наклоне они перемещаются и создают эндолимфатическую тягу — нистагм истощаемый, длится <1 мин.
Купулолитиаз
20%
Кристаллы прикреплены к купуле ампулы. Купула становится плотнее эндолимфы — нистагм стойкий, не истощается, сохраняется всё время в провоцирующей позиции.
Поражённые каналы: задний канал — 80 % случаев (наиболее уязвим с анатомической точки зрения); горизонтальный канал — 15–20 %; передний канал — менее 1 %.
Симптомы ДППГ
- Внезапное головокружение при повороте в постели (чаще к «больному» уху)
- Головокружение при запрокидывании головы назад или наклоне вперёд
- Длительность приступа — от нескольких секунд до 1 минуты
- Сопутствующая тошнота, реже рвота в момент приступа
- Нистагм (непроизвольные колебания глаз) во время приступа
- Ощущение лёгкой неустойчивости между приступами
- Боли нет — ДППГ не вызывает головной боли
- Слух и слуховые симптомы не нарушены (отличие от болезни Меньера)
Причины и факторы риска
Остеопороз и дефицит витамина D
Снижение плотности костной ткани коррелирует с дегенерацией отолитовой мембраны и более частыми рецидивами ДППГ. Дополнительный приём витамина D снижает частоту рецидивов на 50%.
Травма головы и шеи
Удар или резкое ускорение головы (ДТП, падение) механически отрывают отоконии от мембраны. До 17% случаев ДППГ связано с травмой; посттравматическое ДППГ часто вовлекает несколько каналов.
Патология внутреннего уха
Вестибулярный нейронит, болезнь Меньера, операции на среднем ухе — состояния, при которых ДППГ развивается как осложнение. Необходимо исключить основное заболевание.
Идиопатическое (без причины)
В 50–70% случаев ДППГ возникает без видимой причины. Предполагается возрастная дегенерация отолитовой мембраны и гипофункция тёмных клеток утрикулуса, ответственных за поглощение кристаллов.
Диагностические критерии Bárány Society (2015)
Диагноз ДППГ заднего полукружного канала (наиболее частая форма) устанавливается при наличии всех критериев:
Критерии ДППГ заднего канала (каналолитиаз)
- Рецидивирующие эпизоды позиционного головокружения или позиционного нистагма, провоцируемые изменением положения головы
- Нистагм при Dix-Hallpike: появляется с латентным периодом 1–10 сек, продолжается <1 мин, вертикально-торсионный (верхний полюс глаза бьёт к нижележащему уху), истощается при повторении
- Исключение иного диагноза, объясняющего симптомы
Критерии ДППГ горизонтального канала
- Рецидивирующее позиционное головокружение при повороте головы в горизонтальной плоскости лёжа на спине
- Горизонтальный нистагм при Roll-тесте с обеих сторон:
- Геотропный (каналолитиаз) — бьёт к нижележащему уху, длится <1 мин
- Апогеотропный (купулолитиаз) — бьёт к вышележащему уху, стойкий
- Исключение иного диагноза
Диагностические тесты
Диагноз ДППГ — клинический: достаточно анамнеза и двух позиционных тестов. МРТ и аудиометрия при типичной картине не нужны.
Тест Дикс–Холлпайка (Dix-Hallpike)
Пациент сидит на кушетке, врач поворачивает его голову на 45° в сторону предполагаемого больного уха. Затем быстро укладывает пациента на спину так, чтобы голова свисала с края кушетки под углом 20–30°. Наблюдают за глазами в течение 1 минуты. Тест повторяют с поворотом головы в другую сторону.
Нистагм при поражении заднего канала: вертикально-торсионный, латентность 1–10 сек, продолжительность <1 мин, истощается при повторении, меняет направление при подъёме пациента в положение сидя
Roll-тест Пагнини–МакКлюра (для горизонтального канала)
Пациент лежит на спине, голова поднята на 30° (ниже горизонтали). Врач быстро поворачивает голову на 90° сначала вправо, наблюдает нистагм 1 минуту, затем возвращает в исходное положение и поворачивает влево. Сторона поражения определяется по стороне, при повороте к которой нистагм сильнее.
Горизонтальный нистагм с обеих сторон; при каналолитиаз — геотропный (к нижнему уху), сильнее на стороне поражения; при купулолитиазе — апогеотропный (к верхнему уху), стойкий
Лечение: репозиционирующие манёвры
Цель лечения — вернуть отолитовые кристаллы из полукружного канала обратно в утрикулус с помощью последовательных поворотов головы и тела. Манёвры выполняются без анестезии, занимают 5–10 минут и не требуют специального оборудования.
Манёвры при поражении заднего канала
Манёвр Эпли
Эффективность: 80% за 1 сеанс / 92% за 3 сеанса
- Сидя, голова повёрнута на 45° к больному уху. Быстро лечь навзничь, голова свисает на 20–30° (позиция Dix-Hallpike). Ждать 1–2 мин до исчезновения нистагма
- Не меняя наклона, повернуть голову на 90° в здоровую сторону. Ждать 1–2 мин
- Повернуть голову ещё на 90° (лицом вниз) вместе с поворотом тела на 90° на бок (здоровая сторона). Ждать 1–2 мин
- Сесть через здоровую сторону, голова опущена на 45° в здоровую сторону. Затем принять вертикальное положение
Манёвр Семонта
Эффективность: 70–80% за 1–2 сеанса
- Сидя на краю кушетки, голова повёрнута на 45° в здоровую сторону. Быстро лечь на бок к больному уху — нос смотрит вверх. Ждать 1–2 мин
- Быстрым движением (не меняя поворота головы) перейти через сидячее положение на другой бок — нос смотрит вниз. Ждать 2–3 мин
- Медленно вернуться в сидячее положение
Манёвр при поражении горизонтального канала
Манёвр Барбекю (Lempert, 360°)
Эффективность: 70–75% (геотропный нистагм)
- Лечь на спину. Быстро повернуть голову к здоровому уху на 90°. Ждать 30 сек
- Повернуть голову + тело на 90° (лицом вниз). Ждать 30 сек
- Повернуть ещё на 90° (к больному уху). Ждать 30 сек
- Сесть через больную сторону. Итог: поворот на 270° в здоровую сторону
Упражнения Брандта–Дарофф ⃰ (только по назначению врача)
Домашние упражнения: ежедневно 2–3 нед
- Сидя на краю кровати, быстро лечь на больную сторону. Ждать 30 сек или до прекращения головокружения
- Быстро вернуться в сидячее положение. Ждать 30 сек
- Быстро лечь на здоровую сторону. Ждать 30 сек. Вернуться в сидячее положение
- Повторять серию 5 раз утром, 5 раз перед сном. Курс — 2 недели
⃰ Не выполнять самостоятельно без назначения врача: неправильное выполнение может усугубить состояние пациента, переместить кристаллы в другой канал и осложнить течение ДППГ. Выполняется только по назначению врача.
Резидуальное головокружение
После успешного манёвра (~30% пациентов) сохраняется лёгкая постуральная нестабильность — ощущение покачивания или «почвы под ногами» без системного головокружения. Это не рецидив ДППГ, а следствие временной дезадаптации вестибулярной системы.
Резидуальное головокружение обычно проходит самостоятельно за 1–4 недели. Ускоряет восстановление вестибулярная гимнастика (упражнения Брандта–Дарофф, ходьба по прямой, упражнения на баланс). Постельный режим, напротив, замедляет компенсацию.
Рецидивы
Риск рецидива ДППГ составляет 15–20% в год и 50% в течение 5 лет. Основные факторы риска рецидива: остеопороз, дефицит витамина D, ДППГ в анамнезе, патология вестибулярного нерва. Назначение витамина D₃ 800–1000 МЕ/сут при подтверждённой недостаточности снижает частоту рецидивов вдвое (исследование Jeong, 2020).
Красные флаги: когда необходима МРТ
- Нистагм длится >1 минуты или не истощается при повторных тестах
- Нистагм вертикальный вниз (downbeat) или апогеотропный при Roll-тесте без нарастания
- Тест Дикс–Холлпайка отрицателен, но головокружение есть при любом положении тела
- Сопутствующая неврологическая симптоматика: онемение, двоение в глазах, дизартрия, дисфагия, атаксия
- Острая атаксия — пациент не может стоять самостоятельно
- Впервые возникшее позиционное головокружение после 50 лет на фоне сосудистых факторов риска (гипертония, сахарный диабет, курение)
- ДППГ не отвечает на 3 манёвра — требует пересмотра диагноза
- Потеря слуха, шум в ухе в сочетании с позиционным головокружением
Частые вопросы о ДППГ
Можно ли вылечить ДППГ самостоятельно?
Видео манёвра Эпли легко найти в интернете, и некоторые пациенты успешно выполняют его дома. Однако существует несколько форм ДППГ (задний, горизонтальный канал; каналолитиаз и купулолитиаз), каждая из которых требует своего манёвра. Неверно выбранный манёвр неэффективен, а иногда перемещает кристаллы в другой канал. На первом эпизоде рекомендуется обратиться к неврологу: врач выполнит тест и покажет, как правильно делать манёвр дома при рецидиве.
Сколько времени занимает лечение ДППГ?
Один сеанс занимает 10–20 минут. После однократного манёвра Эпли головокружение полностью прекращается у 80% пациентов. При необходимости манёвр повторяют через 1 неделю: после 3 сеансов эффективность достигает 92%. Лёгкое ощущение неустойчивости может сохраняться 1–4 недели — это нормально и не требует повторного манёвра.
Нужно ли принимать лекарства при ДППГ?
Специфических лекарств от ДППГ не существует. Противорвотные средства могут временно уменьшить тошноту в момент острого приступа. Бетагистин при ДППГ не показан: он не устраняет причину заболевания и замедляет центральную вестибулярную компенсацию. Единственный доказанный метод лечения — репозиционирующие манёвры.
ДППГ может вернуться?
Да: ежегодный риск рецидива составляет 15–20%, а в течение 5 лет повторный эпизод переносят около половины пациентов. Это не означает, что первое лечение было неэффективным — просто кристаллы сместились снова. Пациентам с частыми рецидивами рекомендуют проверить уровень витамина D и при его дефиците начать заместительную терапию: это снижает частоту рецидивов вдвое. Домашние упражнения Брандта–Дарофф также могут предотвращать повторные эпизоды.
Чем ДППГ отличается от инсульта или опухоли?
ДППГ имеет три ключевых признака, отличающих его от центральной патологии: головокружение длится секунды (не часы и не постоянно), оно строго позиционное (возникает только при движении головой), а нистагм истощается при повторном тесте. При центральных поражениях нистагм стойкий, не истощается, и часто есть другие неврологические симптомы (двоение, слабость, нарушение речи, координации). При любом сомнении невролог назначает МРТ головного мозга.