#Кластерная

Кластерная головная боль: самая интенсивная из всех видов боли

МКГБ-3 · 3.1–3.2

Художественная иллюстрация темы статьи — Художественный образ темы — не анатомическая схема.

Кластерная головная боль — самая интенсивная из всех известных видов боли. Приступы длятся от 15 минут до 3 часов, возникают сериями по несколько раз в сутки и сопровождаются выраженной вегетативной симптоматикой. В отличие от мигрени, пациенты не могут лежать — они возбуждены и мечутся от боли.

Что такое кластерная головная боль

Кластерная головная боль (КГБ) — первичная форма цефалгии из группы тригеминальных вегетативных цефалгий. Своё название получила из-за характерной серийности (кластерности) приступов: в течение нескольких недель боль возникает ежедневно, иногда по нескольку раз, а затем наступает длительная ремиссия.

В народе КГБ называют «суицидальной болью» — её интенсивность настолько высока, что исторически описаны случаи самоповреждения во время приступов. По шкале интенсивности боли КГБ устойчиво занимает первое место среди всех видов болевых синдромов.

МКГБ-3: 3.1
Эпизодическая КГБ

Кластерные периоды 6–12 недель, разделены ремиссиями не менее 3 месяцев. Встречается у 80–90% пациентов.

МКГБ-3: 3.2
Хроническая КГБ

Ремиссии отсутствуют или длятся менее 3 месяцев в течение года. Встречается у 10–20% пациентов, труднее поддаётся лечению.

Механизм развития

В основе КГБ лежит активация гипоталамуса — «биологических часов» мозга. Именно это объясняет строгую цикличность приступов: они нередко возникают в одно и то же время суток (чаще ночью или ранним утром) и приурочены к определённым сезонам года.

Активированный гипоталамус запускает тригеминовегетативный рефлекс: болевые сигналы передаются через тройничный нерв, одновременно активируется парасимпатическая нервная система, что вызывает характерные вегетативные симптомы — слезотечение, заложенность носа, покраснение глаза на стороне боли.

КГБ тесно связана с циркадными ритмами. Изменение режима сна, перелёты со сменой часовых поясов и алкоголь в период кластера являются мощными триггерами приступов.

Симптомы кластерной головной боли

Односторонняя сверлящая или жгучая боль в области глаза, виска, лба
Интенсивность максимальная — 9–10 баллов по ВАШ, пик за 5–10 минут
Продолжительность приступа 15–180 минут без лечения
Частота: 1–8 атак в сутки в период кластера
Слезотечение, покраснение глаза и всего лица на стороне боли
Заложенность носа или ринорея на стороне боли
Птоз (опущение века) и миоз (сужение зрачка) — синдром Горнера
Выраженная ажитация — пациенты мечутся, не могут лежать (отличие от мигрени)

Факторы, провоцирующие приступ

Алкоголь в период кластера

Даже небольшие дозы алкоголя в активный кластерный период надёжно провоцируют приступ в течение 30–60 минут. В период ремиссии этот триггер не работает.

Нарушение сна и смена часовых поясов

Большинство приступов возникает ночью (1–3 часа), часто через 90 минут после засыпания — в фазу быстрого сна. Перелёты и ночные смены дестабилизируют гипоталамус.

Нитраты и гистамин

Нитроглицерин, нитраты в пище, гистамин (красное вино, выдержанные сыры) надёжно провоцируют приступ у пациентов в активном кластере через вазодилатацию.

Генетика и пол

КГБ встречается у мужчин в 5–7 раз чаще, чем у женщин. У 5–10% пациентов есть родственники с КГБ. Средний возраст начала — 25–40 лет, реже после 50.

Диагностические критерии МКГБ-3

Диагноз кластерной головной боли устанавливается клинически при наличии критериев A–E. Инструментальные исследования необходимы для исключения вторичных причин.

Критерии МКГБ-3 для кластерной ГБ (3.1 / 3.2)

Количество: ≥5 приступов, отвечающих критериям B–D
Характеристики боли: сильная или очень сильная односторонняя боль в орбитальной, супраорбитальной и/или височной области, продолжительностью 15–180 минут без лечения
Один или оба из нижеперечисленных:
- На ипсилатеральной стороне — хотя бы один из симптомов: инъекция конъюнктивы и/или слезотечение; заложенность носа и/или ринорея; отёк века; потливость лба и лица; миоз и/или птоз
- Ощущение беспокойства или ажитации
Частота: от 1 приступа через день до 8 приступов в сутки
Исключение: симптомы не объясняются другим диагнозом МКГБ-3

Дифференциальный диагноз

КГБ важно отличать от других тригеминальных вегетативных цефалгий — пароксизмальной гемикрании (приступы 2–30 мин, ≥5 в сутки, полный ответ на индометацин) и SUNCT-синдрома (приступы 1–600 с, сотни в день). Также дифдиагностику проводят с мигренью: КГБ строго односторонняя, не меняет сторону, с вегетативными симптомами и ажитацией.

Лечение кластерной головной боли

Лечение включает купирование острых приступов и межкластерную профилактику. Из-за стремительного нарастания боли (пик за 5–10 минут) оральные препараты малоэффективны — нужны быстродействующие методы.

Купирование приступа

100% кислород через лицевую маску — безопасен, эффективен у 70–80%
Триптаны интраназально (суматриптан или золмитриптан) — предпочтительная форма для быстрого действия
Лидокаин интраназально ипсилатерально — вспомогательный метод
Оральные формы триптанов и НПВП — неэффективны из-за медленного всасывания

Профилактика в кластере

Блокаторы кальциевых каналов (верапамил) — препарат первого выбора, начало эффекта через 1–2 нед
ГКС (преднизолон) — переходная схема на 10–14 дней при начале нового кластера
Антиконвульсанты (топирамат) — альтернатива при непереносимости верапамила
Литий — при хронической КГБ, требует мониторинга уровня в крови
Мелатонин на ночь — вспомогательно, при ночных приступах
Интервенционные методы: блокада большого затылочного нерва, стимуляция SPG

Превышение частоты приёмов препаратов ведёт к абузусной головной боли (рикошетной). Все препараты подбирает врач-невролог. Самолечение при кластерной головной боли недопустимо.

Важные правила поведения в кластерный период

Полный отказ от алкоголя на весь период кластера. Соблюдение режима сна — фиксированное время подъёма. Избегать перелётов и смены часовых поясов. Иметь кислородный баллон дома (по назначению врача) или триптаны (интраназальный спрей) — всегда при себе.

Когда нужна экстренная помощь

Первый в жизни приступ острейшей односторонней боли — необходимо исключить сосудистую катастрофу
Появление неврологических симптомов во время приступа (слабость, онемение, нарушение речи)
Приступ длится более 3 часов без облегчения — возможен «кластерный статус»
Синдром Горнера (птоз + миоз) у пациента без диагноза КГБ — исключить аневризму или расслоение сонной артерии
Нарастание частоты приступов вне привычного кластерного паттерна
Депрессия или суицидальные мысли на фоне хронической КГБ — немедленная психиатрическая консультация

Частые вопросы о кластерной головной боли

Почему кластерную боль называют «суицидальной»?

Это неофициальный медицинский термин, отражающий исключительную интенсивность боли. Кластерная боль по шкале болевого рейтинга занимает первое место среди всех болевых синдромов — выше, чем боль при родах, почечных коликах и переломах. Исторически описаны случаи самоповреждения и суицидальных попыток во время приступов. Именно поэтому правильная диагностика и эффективное лечение при КГБ особенно важны.

Можно ли использовать домашний кислород при КГБ?

Да, ингаляция 100% кислорода через лицевую маску со скоростью потока 15–20 л/мин в течение 15–20 минут эффективна у 70–80% пациентов. Кислород безопасен, не имеет ограничений по частоте применения и разрешён при беременности. Для домашнего использования необходимо назначение невролога.

Кластерная боль — это на всю жизнь?

У большинства пациентов с эпизодической формой (80–90%) кластеры разделены длительными ремиссиями — от нескольких месяцев до нескольких лет. С возрастом у части пациентов частота кластеров снижается или они прекращаются полностью. При хронической форме течение более стойкое, но блокаторы кальциевых каналов (верапамил), антиконвульсанты (топирамат) и другие методы позволяют контролировать симптомы.

Почему кластерная боль чаще бывает у мужчин?

Точная причина неизвестна. Предполагается роль тестостерона, который влияет на функцию гипоталамуса — основного генератора КГБ. Исторически соотношение М:Ж было 6:1, однако в последние десятилетия доля женщин среди пациентов с КГБ растёт (сейчас около 3:1), что связывают с изменениями образа жизни и распространением курения.

Почему обычные обезболивающие не помогают при кластерной боли?

Боль при КГБ достигает максимума за 5–10 минут — быстрее, чем всасываются таблетки. К тому же механизм КГБ (нейрогенное воспаление через тригеминовегетативный рефлекс) не чувствителен к НПВП и парацетамолу. Единственные эффективные методы — быстрое воздействие: кислород через маску или триптаны интраназально (суматриптан или золмитриптан).