Алгоритм · Вестибулология
Центральное vs периферическое головокружение: алгоритм диагностики
Первый и главный вопрос при остром головокружении — центральное оно или периферическое. Центральное может быть признаком инсульта и требует экстренной МРТ. Тест HINTS позволяет врачу отличить их у постели больного точнее, чем КТ.
Центральное vs периферическое: ключевые отличия
Периферическое головокружение
- Источник: лабиринт, вестибулярный нерв
- Нистагм однонаправленный, горизонтальный
- Нистагм уменьшается при фиксации взора
- Нет очаговых неврологических симптомов
- Тест импульса головы (HI) — положительный (норма)
- Примеры: ДППГ, вестибулярный нейронит, болезнь Меньера
Центральное головокружение — осторожно!
- Источник: ствол мозга, мозжечок, кора
- Нистагм вертикальный или меняет направление
- Нистагм не уменьшается при фиксации взора
- Возможны: нарушение речи, диплопия, атаксия
- Тест импульса головы (HI) — отрицательный (опасный знак)
- Причины: инсульт, рассеянный склероз, опухоль
Тест HINTS при остром вестибулярном синдроме
HINTS — трёхкомпонентный прикроватный тест (Head Impulse · Nystagmus · Test of Skew), разработанный для диагностики инсульта у пациентов с острым вестибулярным синдромом. Чувствительность 100%, специфичность 96%.
| Компонент | Как выполнять | Периферическое | Центральное |
|---|---|---|---|
| H — Head Impulse (тест импульса головы) | Быстрый поворот головы на 10–15° в сторону, пациент фиксирует взор на носу врача | Положительный коррекционный саккад — норма | Отрицательный нет коррекционного саккада — тревога |
| N — Nystagmus (направление нистагма) | Оценить нистагм при взгляде прямо и в стороны | Однонаправленный горизонтальный, в одну сторону | Меняет направление вертикальный или двунаправленный |
| TS — Test of Skew (тест косой девиации) | Поочерёдно закрывать каждый глаз: есть ли вертикальная девиация? | Отрицательный нет вертикальной девиации | Положительный вертикальная девиация — тревога |
Правило HINTS: если хотя бы один из трёх компонентов указывает на центральное поражение (отрицательный HI, меняющийся нистагм или положительный TS) — необходима экстренная МРТ. «Безопасный» HINTS: положительный HI + однонаправленный нистагм + отрицательный TS.
Пошаговый алгоритм при остром головокружении
1
Оценить характер головокружения
Истинное вестибулярное (ощущение вращения, системное) или несистемное (предобморочное, неустойчивость)? Как давно? Постоянное или приступообразное?
Системное вертиго → шаг 2. Несистемное → исключить кардиогенное, ортостатическое
2
Исключить центральное поражение — тест HINTS
Выполнить тест HI, оценить нистагм и Test of Skew. При любом «центральном» знаке — МРТ экстренно, консультация невролога.
HINTS «безопасный» → продолжить до шага 3
HINTS «опасный» → МРТ + срочная госпитализация
3
Позиционный тест Дикса-Холлпайка
Выявляет ДППГ — наиболее частую причину периферического головокружения. При положительном тесте — нистагм с латентностью 2–20 с, длительностью < 1 мин, вертикально-торсионный.
Положительный → ДППГ → репозиционный манёвр Эпли или Семонта
Отрицательный → шаг 4
4
Уточнить временной профиль и сопутствующие симптомы
Эпизоды минутами + шум в ушах + снижение слуха → болезнь Меньера. Эпизоды минутами-часами + мигренозная головная боль → вестибулярная мигрень. Постоянная неустойчивость + страх → ПППГ.
5
Решить вопрос о МРТ
МРТ при: подозрении на центральное поражение, первом эпизоде без объяснения, нарушении слуха для исключения невриномы слухового нерва, неэффективности лечения ДППГ более 4 недель.
Основные периферические причины головокружения
ДППГ
Вращение при смене положения, нистагм при Дикс-Холлпайке. Лечится репозиционными манёврами. Самая частая причина вестибулярного головокружения.
Манёвр Эпли Вестибулярная мигрень
Эпизоды вестибулярного головокружения в сочетании с мигренозными симптомами. Длительность от минут до 72 часов. Самая частая причина рецидивирующего головокружения.
МКГБ-3 · 1.6.6 ПППГ
Персистирующая постуральная неустойчивость без структурной причины, усиливается при стрессе, в людных местах. Тесно связана с тревожным расстройством.
ВРТ · СИОЗС Центральное головокружение
Инсульт ствола/мозжечка, рассеянный склероз, опухоль. «Опасный» HINTS. Требует МРТ и неврологической консультации.
МРТ экстренно Красные флаги при головокружении
- Нарушение речи, двоение в глазах, нарушение глотания одновременно с головокружением
- Слабость или онемение в руке, ноге или половине лица
- Нарушение координации, падение в сторону при вертикальном нистагме
- Сильная головная боль + внезапное головокружение
- Первый эпизод головокружения у пациента старше 60 лет с сосудистыми факторами риска
Частые вопросы
Что такое тест HINTS и нужен ли он мне?
HINTS — прикроватный клинический тест, который выполняет врач при осмотре. Пациенту не нужно его «делать» самостоятельно. Он используется для пациентов с острым постоянным головокружением (не приступообразным), чтобы отличить периферическую причину (вестибулярный нейронит) от центральной (инсульт ствола).
При ДППГ нужно ли делать МРТ?
При классическом ДППГ — нистагм при Дикс-Холлпайке, хорошо отвечающем на манёвр Эпли — МРТ обычно не нужна. МРТ показана, если: ДППГ не поддаётся манёврам после 4–6 недель, есть атипичный нистагм, присутствуют неврологические симптомы или значительная черепно-мозговая травма в анамнезе.
Как отличить ДППГ от вестибулярной мигрени?
ДППГ: чёткая связь с положением головы, нистагм при Дикс-Холлпайке, длительность каждого эпизода менее 1 минуты, нет мигренозных симптомов. Вестибулярная мигрень: эпизоды длятся от минут до 72 часов, не всегда зависят от положения, сопровождаются мигренозной головной болью или аурой, фото/фонофобией. Иногда эти состояния сосуществуют.
Почему меня укачивает в транспорте и при стрессе?
Сенситизация вестибулярной системы при стрессе, усиленная укачиваемость, страх в людных местах — характерные признаки персистирующего постурального головокружения (ПППГ). Это функциональное расстройство, тесно связанное с тревогой. Лечится вестибулярной реабилитационной терапией и при необходимости СИОЗС.
Может ли головокружение быть симптомом инсульта?
Да. Около 3–5% пациентов с острым изолированным головокружением имеют инсульт ствола мозга или мозжечка. Ключевые признаки: «опасный» HINTS, неспособность сидеть без поддержки, нарушение координации. КТ может пропустить инфаркт ствола в первые 24–48 часов — при подозрении нужна МРТ с DWI.