Алгоритм · МКГБ-3
Дифференциальная диагностика головной боли: пошаговый алгоритм
Правильная диагностика головной боли начинается с двух вопросов: есть ли красные флаги и является ли боль первичной или вторичной. От ответа зависит тактика лечения — от наблюдения до экстренной нейровизуализации.
Первичная vs вторичная головная боль
Международная классификация головных болей третьего издания (МКГБ-3) делит все головные боли на первичные (самостоятельные заболевания) и вторичные (симптом другой болезни). Вторичные составляют лишь 5–10% случаев, но именно они несут наибольшую угрозу.
Первичная головная боль (90–95%)
- Боль — самостоятельное заболевание, а не симптом
- Нет структурных изменений на МРТ
- Повторяющиеся приступы со схожим характером
- Нет нарастания с течением времени
- Хорошо отвечает на специфическое лечение
- Примеры: мигрень, ГБН, кластерная боль
Вторичная головная боль (5–10%)
- Боль — симптом другого заболевания
- Может быть нарастающей или впервые возникшей
- Нередко сочетается с другими симптомами (лихорадка, неврологический дефицит)
- Требует нейровизуализации и анализов
- Лечение направлено на основное заболевание
- Причины: опухоль, инсульт, менингит, ЧМТ
Пошаговый алгоритм диагностики
1
Исключить красные флаги
Громоподобная боль, очаговые симптомы, лихорадка + ригидность шеи, боль после 50 лет впервые, нарастающая боль. При наличии — экстренная нейровизуализация.
Нет красных флагов → перейти к шагу 2
Есть красные флаги → МРТ/КТ экстренно
2
Оценить характер боли
Пульсирующая/давящая/жгучая? Одно- или двусторонняя? Интенсивность по ВАШ? Провоцирующие факторы, сопутствующие симптомы (тошнота, свето- и звукобоязнь, слезотечение).
Характер определяет вероятный диагноз → шаг 3
3
Оценить временной профиль
Как давно? Нарастает или стабильна? Частота (дней в месяц)? Есть ли периоды без боли? Пробуждает ли ото сна?
Хроническая > 15 дней/мес → исключить абузус и хроническую мигрень
4
Сопоставить с критериями МКГБ-3
Мигрень: 5 приступов, 4–72 ч, 2 из 4 характеристик (одно-, пульс., умер./сильная, усиление от нагрузки) + тошнота/рвота или фото/фонофобия. ГБН: 10 приступов, 30 мин — 7 суток, давящая, двусторонняя, без тошноты.
Критерии соответствуют → установить диагноз, начать лечение
Критерии не соответствуют → рассмотреть вторичную боль
5
Решить вопрос о нейровизуализации
МРТ головного мозга показана при: впервые возникшей боли с атипичными чертами, изменении привычного паттерна, неврологическом дефиците, первой боли после 50 лет, неэффективности лечения.
Типичная первичная боль без тревожных признаков — МРТ не обязательна
Основные первичные головные боли
Мигрень
Пульсирующая односторонняя боль 4–72 ч, тошнота, свето- и звукобоязнь. 12% населения. Код МКГБ-3: 1.1
МКГБ-3 · 1.1 Головная боль напряжения
Давящая двусторонняя «обруч», 30 мин — 7 суток, без тошноты. Самый частый тип ГБ. Код МКГБ-3: 2.1–2.3
МКГБ-3 · 2.1 Кластерная головная боль
Жгучая боль в одном глазу, 15–180 мин, до 8 раз в день, слезотечение, заложенность носа. Код МКГБ-3: 3.1
МКГБ-3 · 3.1 Цервикогенная головная боль
Односторонняя боль из шеи, провоцируется движениями головы, ограничение подвижности шейного отдела. Код МКГБ-3: 11.2.1
МКГБ-3 · 11.2.1 Показания к нейровизуализации (МРТ/КТ)
МРТ/КТ необходима
- «Громоподобная» боль — исключить субарахноидальное кровоизлияние
- Первая боль после 50 лет
- Нарастающая ежедневная боль в течение недель
- Боль + лихорадка + ригидность шеи
- Неврологический дефицит (слабость, нарушение речи, диплопия)
- Изменение привычного паттерна боли
- Боль, резистентная к стандартному лечению
МРТ/КТ как правило не нужна
- Типичная мигрень: соответствует критериям МКГБ-3 с обычным паттерном
- Классическая ГБН без нарастания и без неврологических симптомов
- Боль, полностью разрешающаяся на триптанах или НПВС
- Боль напряжения при стрессе, хорошо отвечающая на отдых
КТ vs МРТ: При подозрении на острое кровоизлияние или переломы костей черепа — предпочтительна КТ (выполняется быстрее).
При хронической боли, подозрении на опухоль, демиелинизацию или структурные изменения — МРТ с контрастом.
Когда нужна срочная помощь
- Внезапная «громоподобная» боль, достигающая максимума за секунды
- Головная боль + слабость или онемение в руке, ноге, лице
- Головная боль + нарушение речи или двоение в глазах
- Боль + лихорадка > 38°C + ригидность мышц затылка
- Потеря сознания или судороги на фоне боли
Частые вопросы
Как понять, мигрень у меня или ГБН?
Мигрень: пульсирующая, обычно с одной стороны, интенсивность средняя или сильная, сопровождается тошнотой или светобоязнью, усиливается при ходьбе. ГБН: давящая «обруч», двусторонняя, умеренная, без тошноты, не ухудшается от нагрузки. Если сомневаетесь — заполните дневник головной боли 4–6 недель и покажите неврологу.
Нужно ли мне делать МРТ при мигрени?
При типичной мигрени, соответствующей критериям МКГБ-3 и хорошо отвечающей на лечение, МРТ не является обязательной. МРТ показана при первом приступе, изменении характера привычной боли, неврологических симптомах, боли, устойчивой к лечению. Решение принимает невролог на очном осмотре.
Что такое абузусная головная боль и как её избежать?
Абузусная (рикошетная) боль возникает при приёме обезболивающих более 10–15 дней в месяц. Мозг «привыкает» к препарату и начинает болеть при его отсутствии. Лечение: постепенная отмена обезболивающего под наблюдением невролога, переход на профилактическую терапию.
Когда головная боль — признак опухоли мозга?
Боль при опухоли мозга обычно нарастает в течение недель-месяцев, усиливается по утрам или при кашле и наклоне, сопровождается неврологическими симптомами (слабость, нарушение координации, изменения зрения). Изолированная боль без нарастания и дополнительных симптомов редко указывает на опухоль. Для исключения достаточно МРТ с контрастом.
С чего начать, если голова болит часто?
Начните с дневника головной боли: записывайте дату, длительность, характер боли, интенсивность по шкале 0–10, провоцирующие факторы и принятые препараты. Через 4–6 недель обратитесь к неврологу — дневник поможет установить точный диагноз и подобрать лечение. При боли чаще 4 раз в месяц обычно показана профилактическая терапия.